О ПРОБЛЕМАХ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГАРАНТИЙ КАЧЕСТВА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ХОЛОДОВОЙ ЦЕПИ ЛОГИСТИКИ ПОСТАВОК ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
В этой статье я постараюсь в самой простой и доступной для понимания форме дать краткую и достаточно объективную оценку реального состояния работы по обеспечению гарантий качества лекарственных средств, поступающих в систему здравоохранения России и предложить Вашему мнению собственный подход к решению этих проблем.
Ваше внимание я буду акцентировать главных образом на проблемах сохранения и контроля качества вакцин. Все, что будет сказано ниже, в равной степени будет справедливо для других медицинских иммунобиологических и фармацевтических препаратов, средств диагностики, различного рода субстанций, применяемых при их изготовлении и в целом, для всей термолабильной продукции медицинского и социального назначения.
За последние пятнадцать лет, Россия во многом утратила национальную иммунобиологическую и фармацевтическую промышленность, и несмотря на увеличение импорта лекарственных средств, производимых на предприятиях с высокими технологиями (до 85% от суммарных объемов лекарственных средств, находящихся в обращении на территории РФ), абсолютное большинство населения и здравоохранение в целом, не получили должного эффекта.
Основное содержание проблемы обеспечения гарантий качества лекарственных средств на момент их применения в медицинской практике состоит в том, что в настоящее время, как и во многие предшествовавшие столетия, медперсонал и каждый гражданин в отдельности, не могут получить достоверной и документально подтвержденной информации о качестве, эффективности, безопасности и пригодности для применения лекарственных средств, получаемых как по линии здравоохранения, так и через аптечную сеть. В отчете Росздравнадзора за 2011 год и в выступлении его руководителя на "Парламентском часе" отмечалось, что в результате проверок 2 млн. упаковок лекарственных средств импортируемых и отечественного производства, 67% импортных лекарственных средств и 33% лекарственных средств отечественного производства, были признаны непригодными для применения. К счастью, эта информация не может быть признана достоверной, поскольку проверка качества лекарственных средств проводилась с применение сканеров, при отсутствии эталонных и промежуточных значений зависимости молекулярной структуры лекарственных средств от интегрального значения поглощенной энергии тепла и холода.
Из-за отсутствия такой информации и в связи с нередкими проявлениями случаев неблагоприятных поствакцинальных последствий, многие родители отказываются вакцинировать детей даже под угрозой административных мер воздействия. Вакцинопрофилактика, которая еще недавно занимала и должна занимать ведущие позиции в системе охраны здоровья и предупреждения инфекционных заболеваний, постепенно утрачивает свой авторитет. В такой ситуации, мероприятия иммунопрофилактики и иммунотерапии, в большей степени напоминают продолжение клинических исследований по определению эффективности и безопасности применения широкого спектра лекарственных средств различного наименования, одного предназначения, но изготовленных на различных предприятиях. Не без оснований можно утверждать, что это является одной из причин высокой смертности новорожденных, отсутствия необходимого защитного иммунитета у детей дошкольного и школьного возрастов, а также у молодежи призывного возраста. По статистике Всемирной Организации Здравоохранения за 2009 год, продолжительность жизни граждан России составляла: для мужчин менее 60 лет, а у женщин находилась в пределах 70 лет. Поэтому приходится удивляться докладам руководителя здравоохранения, что за четыре последних года, и при том, что поселковое, сельское и в значительной степени городское население испытывают огромные трудности в получении квалифицированной медицинской помощи, средняя продолжительность жизни в России достигла 70-летнего рубежа.
Решение выше обозначенных проблем станет возможным только при условии, если удастся решить одну из самых больных проблем здравоохранения не только в России, но и во многих государствах мира. Эта проблема носит название "Обеспечение системы здравоохранения и ветеринарии лекарственными средствами гарантированного качества". Для того, чтобы успешно решать эту проблему, необходимо разобраться в причинах ее порождающих и определить основные направления деятельности по ее разрешению.
Для того, чтобы решить проблему обеспечения гарантий качества лекарственных средств, на момент их доставки в пункты назначения и применения, необходимо как минимум, обеспечить выполнение следующих требований:
1. По результатам доклинических и клинических исследований должны быть представлены Протоколы значений характеристик качества, эффективности, безопасности разработанных лекарственных средств и их зависимость от количества поглощенной ими энергии тепла и/или холода. Реальное значение этих характеристик как и зависимость их молекулярной структуры от количества поглощенной энергии тепла и/или холода, должны быть включены в сертификаты производства и представлены на сайтах Минздрава, как эталонные значения.
2. Аналогичную информацию на каждую серию изготовленных лекарственных средств должны предоставлять их производители при получении Сертификата качества и получения разрешения на реализацию.
3. Передача лекарственных средств заказчикам должна проводиться на территории производителя и контролироваться с момента поступления изготовленных лекарственных средств на склад временного хранения и до момента доставки с помощью приборов документального температурного мониторинга качества, имеющих сертификаты соответствия, выданные Всемирной Организацией Здравоохранения или сертифицированных в лабораториях заказчиков.
4. Заказчики должны нести ответственность за приемку по качеству лекарственных средств, выполнение требований по их упаковке, соблюдение требований логистики и за предоставление конечным пользователям достоверной и документально подтвержденной информации о соблюдении температурных условий хранения и транспортирования, вплоть до момента их передачи конечным пользователям.
Из всех факторов, способных негативно влиять на обеспечение гарантий качества лекарственных средств, от момента их изготовления до применения в медицинской практике, можно назвать следующие:
1. Природные факторы окружающей среды.
2. Отсутствие эффективной системы логистики, лабораторного, температурного и административного контроля качества лекарственных средств.
3. Отсутствие системной и профессиональной подготовки персонала, обеспечивающего поставки термолабильной продукции медицинского назначения, и прежде всего, вакцин и инсулина.
4. Несовершенство действующего законодательства и другой нормативно-правовой базы, разрабатываемых с участием Министерства здравоохранения, государственных служб Росздравнадзора, Роспотребнадзора и Комитета Государственной Думы по здравоохранению.
Основными природными факторами окружающей среды являются:
- видимые, инфракрасные и ультрафиолетовые лучи света;
- влажность;
- электромагнитные, рентгеновские и другие излучения;
- температура окружающей среды.
От влияния видимого света инфракрасных, ультрафиолетовых лучей и влажности уже найдены и достаточно эффективно применяются способы защиты.
Влияние электромагнитных, рентгеновских и других излучений еще достаточно не изучено, поэтому производители и поставщики не принимают их во внимание.
На сегодняшний день влияние температур окружающей среды пока является единственной неразрешенной проблемой. Все вопросы защиты от этого фактора, должна решать холодовая цепь, представляющая собой комплекс организационных и технических мероприятий по обеспечению оптимально безопасных температурных условий хранения и транспортирования термолабильной продукции медицинского назначения, с предоставлением конечным пользователям достоверной и документально подтвержденной информации, исключающей применение продукции, утратившей свое качество.
При не соблюдении установленных температурных режимов хранения и транспортирования термолабильной продукции холодовая цепь поставок, в отличии от повреждений механической цепи, не подлежит восстановлению. Поэтому, принимать решения на применение такой продукции можно только на основе документально подтверждённой информации об остаточных значениях характеристик качества, эффективности безопасности.
К большому сожалению, испытания по определению зависимости значений характеристик качества эффективности и безопасности применения от длительности и суммарных значений воздействующих температур, с последующим внесением этих значений в Инструкции по применению не проводятся ни в процессе завершения работ по разработке лекарственных средств, ни в процессе производственного выходного лабораторного контроля. Это является основной причиной того, что оценить качество лекарственных средств на момент их применения невозможно, как и получить ответ от чиновников здравоохранения на вопрос: «Каковы критерии сравнительной оценки значений характеристик качества эффективности и безопасности лекарственных средств, изготавливаемых различными производителями?». Именно отсутствие такой информации является основной причиной порождающей коррупцию при определении победителей конкурсных торгов.
Термин «обеспечение гарантий качества термолабильной продукции медицинского назначения» в широком понимании означает:
Медицинские иммунобиологические и значительная часть фармацевтических лекарственных средств, являются термолабильными, значение характеристик качества, эффективности и безопасности которых, зависит от количества поглощенной ими энергии тепла и/или холода, то есть от длительности воздействия и суммарного значения зарегистрированной в режиме календаря и реального времени температуры хранения и транспортирования лекарственных средств. Поэтому, если будет известна продолжительность времени хранения и транспортирования и суммарное значение зарегистрированных в режиме календаря и реального времени температур, то можно будет методом сравнения с аналогичными результатами лабораторных исследований, в любой момент определять реальное качество лекарственных средств и другой термолабильной продукции в любой точке контроля и перед их применением.
В зависимости от воздействия температуры окружающей среды, их условно можно разделить на три группы:
1 группа - лекарственные средства, не допускающие замораживания.
2 группа- лекарственные средства, не допускающие перегрева.
3 группа- лекарственные средства, не допускающие замораживания и перегрева.
К третьей группе относятся практически все вакцины и значительная часть фармацевтических препаратов, в том числе и инсулин.
Помимо выше названных факторов, для территории России, с ее протяженностью с запада на восток до 10 000 км, с севера на юг до 4 500 км, при наличии несовершенной системы автомобильного, железнодорожного и воздушного сообщения (особенно для регионов Сибири и Дальнего Востока), при наличии семи климатических поясов высоких и низких температур окружающей среды, приходится считаться и с этим, но вполне разрешимым фактором. Поэтому комплексным решением по обеспечению защиты лекарственных средств от влияния температуры окружающей среды могут быть:
1. Сокращение времени транспортирования за счет прямых доставок изготовленных лекарственных средств до регионов, с использование авиационного и высоконадежного скоростного железнодорожного рефрижераторного транспорта с обязательным применением сертифицированных, в комплекте с хладоэлементами термоконтейнеров, оснащенных приборами документального температурного мониторинга качества лекарственных средств. По целому ряду причин, автомобильный рефрижераторный транспорт не может гарантировать обеспечение оптимально безопасных температурных условий хранения и транспортирования лекарственных средств на многосуточных транспортных маршрутах. В этом я лично убедился за четыре года руководства первым в системе здравоохранения РФ отделом межрегиональных рефрижераторных перевозок вакцин.
2. В каждом регионе должны быть построены региональные склады хранения лекарственных средств, приобретаемых на бюджетные и коммерческие средства. Технические требования к оборудованию этих складов изложены на сайте Всемирной Организации Здравоохранения, которая в свою очередь располагает богатым опытом строительства и вводом в эксплуатацию таких складов, в регионах с жарким климатом.
3. В аэропортах доставки и на железнодорожных вокзалах должны быть созданы холодовые комнаты, оснащенные холодильным оборудованием с принудительной циркуляцией воздуха их внутреннего объема, приборами документального температурного мониторинга качества лекарственных средств и системами дистанционного контроля и сигнализации о соблюдении установленных температурных режимов хранения.
4. Упаковка лекарственных средств в термоконтейнеры должна проводиться в строгом соответствии Инструкций, разработанных их производителями и сертифицированных в комплекте с хладоэлементами в специализированных лабораториях, аттестованных в соответствии требований национальных и международных стандартов.
5. Температурный мониторинг качества лекарственных средств должен обеспечиваться от момента их изготовления до момента применения, с помощью сертифицированных приборов документального температурного мониторинга качества, обладающих высокой точность измерений (по температуре не хуже ±0,50С и по времени не более 5 минут) за весь период регистрации.
6. Температурный мониторинг качества лекарственных средств должен обеспечиваться за счет терморегистраторов документального температурного мониторинга, не менее чем в двух точках контролируемых объем (на дне, под крышкой). Температурный мониторинг качества лекарственных средств, поставляемых в каждый адрес должен контролироваться и с применением терморегистраторов дистанционного документального температурного мониторинга, без нарушения герметичности контролируемых объемов.
7. Помещения для хранения лекарственных средств в медицинских учреждениях должны быть оснащены холодильным оборудованием, оснащенным средствами документального температурного мониторинга внутренних объемов, системой принудительной циркуляции воздуха внутреннего объема, средствами дистанционной сигнализации о нарушении установленных температурных режимов.
8. Доставка лекарственных средств в населенные пункты и воинские гарнизоны, находящиеся на большом удалении от аэропортов и железнодорожных вокзалов, должна осуществляться с применением транспорта высокой проходимости, укомплектованного термоконтейнерами с автоматической регулировкой температуры внутреннего объема.
Таким образом, проблема влияния температур окружающей среды на качество лекарственных средств может быть решена. Выполнение вышеперечисленных мероприятий не потребует существенных затрат, тем более, что строительство современных складов длительного хранения и холодовых комнат, отвечающих рекомендациям ВОЗ, может быть выполнено за счет средств бизнеса при условии, предоставления ему, без всякого ущерба для государства, льгот на длительный период их строительства и эксплуатации.
На сегодняшний день сложилась крайне неблагоприятная обстановка с обеспечением гарантий качества лекарственных средств, для которых в Инструкциях по применению определен режим хранения (2-8)0С. Если учесть, что соблюдение этого температурного диапазона должно контролироваться приборами, точность которых должна быть не хуже ±0,50С, то чтобы избежать ошибки регистрации, ширина этого температурного диапазона должна находиться в пределах (2,5-7,5) 0С, то есть всего 50С.
Научно доказано и единодушно подтверждено спикерами международной конференции PDA, состоявшейся в октябре 2010 года в г. Берлин, что вакцины сохраняют свое качество в течение установленных гарантийных сроков не только в температурном диапазоне (2-8) 0С, но и в диапазоне не ниже 00С и не выше 9,90С. В более короткие, чем гарантийные сроки, вакцины могут сохранять свое качество при температурах до +150С и даже до + 200С. Это означает, что оптимально безопасным температурным диапазоном может быть температурный диапазон (0,5-9,4) 0С. Для более точного определения качества вакцин, должны быть проведены испытания по определению значений характеристик их качества от количества поглощенной ими энергии тепла и/или холода. Если придерживаться этой логики, то придется отменить пункты 3.15, 3.16, 3.18 Санитарных правил СП 3.3.2.2342-08, восстановить деятельность ГИСК им. Л.А. Тарасевича, создав на его базе лабораторию по определению качества термолабильных лекарственных средств и прежде всего вакцин и инсулина, доставленных с нарушениями температурных условий их хранения и транспортирования и применение которых повлекло за собой негативные последствия для здоровья пациента.
Каждый, кто имеет отношение к реальному состоянию логистики "Холодовой цепи" поставок вакцин на территории Российской Федерации, знает, что такой температурный режим практически невозможно обеспечить не только в течении гарантийных сроков, указанных в Инструкциях по применению, но и даже в условиях самого производства. Не соблюдение специальных правил по подготовке замороженных хладоэлементов, ведет к замораживанию лекарственных средств уже на стадии их упаковки на складе производителя. Наши рекомендации по этому вопросу были приняты Всемирной Организацией Здравоохранения и ЮНИСЕФ и опубликованы в их нормативных документах. Вместе с тем, у меня нет полной уверенности в том, что это соблюдают все поставщики, а тем более при применении термоконтейнеров, аттестованных как упаковки, на которые отсутствует Инструкция по применению с подробным изложением правил подготовки замораживания хладоэлементов перед их укладкой в термоконтейнеры с лекарственными средствами, не допускающими замораживания и перегрева.
На сегодняшний день в "Холодовой цепи" поставок лекарственных средств используется огромное количество различного вида термоконтейнеров, в том числе и аттестованных не как медицинские изделия, а как упаковки, не имеющие даже Инструкций по применению и которые практически мало пригодны для применения на многосуточных транспортных маршрутах. Что касается цены на эти изделия, то она не намного меньше цены на самоокупаемые термоконтейнеры многоразового применения, которые аттестованы лабораториями Всемирной Организацией Здравоохранения для системы межгосударственных поставок лекарственных средств.
Для температурного мониторинга соблюдения температурных условий хранения и транспортирования применяется большое количество термоиндикаторов отечественного и зарубежного производства, часть из которых применяется только лишь для того, чтобы зафиксировать выполнение требований Санитарных правил или Методических Указаний МУ 3.3.2.2437-09, противоречащих гарантийных обязательствам производителей лекарственных средств, требованиям действующих Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.3.2.1248-03, СП 3.3.2342-08 и применение которых вот уже в течение пяти лет, раскрыло границы для беспрепятственного ввоза на территории Российской Федерации лекарственных средств, с незарегистрированными нарушениями установленных требований, а по существу для применения лекарственных средств, частично или полностью утративших свое качество.
Имеют место случаи, когда с целью выполнения действующих на территории России Санитарных правил, лекарственные средства, доставленные в выше обозначенных термоконтейнерах, перекладываются в термоконтейнеры, разрешенные для применения на территории Российской Федерации, используются химические термоиндикаторы, применение которых не рекомендовано Всемирной Организацией Здравоохранения, но которые продолжают применяться на территории России и стран содружества отечественными и зарубежными поставщиками, обеспечивающих государственные поставки лекарственных средств.
Каждый поставщик, начиная от производителя и кончая дистрибьюторами последней инстанции знает, что для передачи заказчикам своей продукции с незарегистрированными нарушениями температурных условий хранения и транспортирования, необходимо сделать следующее:
1. Внести в Инструкции по применению значения температурного диапазона хранения и транспортирования (2-8)0С, в пределах которого, они могут нести ответственность за качество и негативные последствия применения поставляемых ими лекарственных средств, и только при условии, если представлены документальные подтверждения о том, что за весь период после передачи лекарственных средств до их практического применения, обеспечивался температурный диапазон (2-8) 0С.
2. Контролировать температурный режим внутри термоконтейнеров с применением химических термоиндикаторов одноразового применения или термоиндикаторов, отвечающих требованиям действующих Методических Указаний МУ 3.3.2.2437-09, в которых время транспортирования чаще всего меньше, чем время срабатывания этих индикаторов.
В п.4.7. определены требования к термоиндикаторам о том, что при обеспечении ниже перечисленных температурных условий, нарушения температурных режимов не могут считаться зарегистрированными.
- от 2 до 8 ºС (норма);
- выше 8 °С, но ниже 20 °С - в течение сорока восьми часов (суммарное превышение по времени);
- 20 °С или выше, но ниже 30 °С - в течение двадцати часов (суммарное превышение по времени);
- 30 °С или выше, но ниже 45 °С - в течение десяти часов (суммарное превышение по времени);
- 45 °С или выше в течение одного часа (однократное повышение);
- минус 0,5 °С или ниже в течение одного часа (однократное понижение) – замораживание.
- ниже минус 0,5 °С, но выше или равна минус 20 °С– режим замораживания.
На мой взгляд, ориентирование на выше представленные температурно-временные режимы, является глубоко ошибочным, поскольку противоречит гарантийным обязательствам производителей и последним рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения. Такой температурный мониторинг позволяет социально безответственным производителям лекарственных средств, беспрепятственно поставлять на территорию России лекарственные средства с незарегистрированными температурными режимами хранения и транспортирования, а по существу, лекарственные средства, частично или полностью утративших свое качество.
Дополнительно можно отметить, что температурный диапазон от 20С до минус 0,50С вообще не подлежит контролю. Это означает, что создаются реальные условия для поставки вакцин Энджерикс В, непригодных для применения.
3. Отказаться от самоокупаемых за счет многоразового применения термоконтейнеров и терморегистраторов документального температурного мониторинга качества лекарственных средств, используя во время поставок лекарственных средств, различного рода дешевые упаковки из полимерных материалов, в том числе и из картона, заложив внутрь их термоиндикаторы, перечисленные в п. 2.
Поставщики не хотят понять, что затраты на терморегистраторы документального температурного мониторинга могут составлять доли процента от стоимости контролируемых лекарственных средств и что конечные пользователи, с большим удовольствием готовы заплатить еще большую цену только за то, чтобы получить гарантию качества, приобретаемых ими лекарственных средств.
Решение проблемы создания эффективной системы логистики, лабораторного, температурного и административного контроля качества лекарственных средств также не потребует особых затрат, поскольку уже на сегодняшний день в "Холодовой цепи" поставок термолабильной продукции медицинского назначения, и прежде всего лекарственных средств, уже используется огромное количество различного рода термоконтейнеров, отечественных и зарубежных термоиндикаторов, не обеспечивающих непрерывный, достоверный и документальный в режиме календаря и реального времени температурный мониторинг соблюдения установленных температурных режимов хранения и транспортирования лекарственных средств и которые, с одной стороны не прошли государственную регистрацию и сертификацию, а с другой стороны не обладают высокой точностью и достоверностью результатов регистрации. Информация, получаемая с помощью таких приборов не позволяет оценивать качество лекарственных средств в любой точке поставок на момент их применения в медицинской практике, определять конкретные временные участки, на которых были допущены нарушения установленных температурных режимов хранения и транспортирования.
Решение проблем логистики и контроля качества лекарственных средств, станет возможным, если будут функционировать следующие правила:
1. Включение в Реестр лекарственных средств, разрешенных для применения на территории Российской Федерации, должно осуществляться только по предоставлению их производителями протоколов по определению эталонных и промежуточных значений характеристик качества, эффективности, безопасности и их устойчивости к длительности воздействия и суммарным значениям зарегистрированных температур, произведение которых определяет количество энергии тепла или холода, поглощенной лекарственными средствами за весь период, предшествующий контролю. Приложением к этим протоколам должны быть картриджи, соответствующие зависимости молекулярной структуры лекарственных средств от количества поглощенной энергии тепла и/или холода за весь период, предшествовавший применению лекарственных средств.
2. Проведение внеочередной сертификации качества лекарственных средств, включенных в государственный Реестр с определением длительности сохранения характеристик качества, эффективности, безопасности лекарственных средств при воздействии нормированных температур окружающей среды, принимающих значения: минус 300С, минус 200С, минус 100С, минус 10С, +0,50С, 1,50С,+100С, +150С, +200С, +250С, +320С, +430С.
3. Приемка оптовых партий лекарственных средств, в том числе и приобретаемых коммерческими структурами, должна проводиться с участием представителя заказчика на территории производителей лекарственных средств. Представитель Заказчика обязан принимать участие в отборе выборочной партии каждой серии лекарственных средств для последующего их направления в лаборатории производственного контроля качества и обеспечить документально температурный контроль основной партии лекарственных средств, изготовленных в соответствии с подписанными контрактами. Окончательная приемка лекарственных средств по качеству должна проводиться методом сравнения характеристик качества выборочной партии лекарственных средств и картриджей сканирования зависимостей их молекулярной структуры от интегрального значения поглощенной энергии тепла или холода. После завершения контроля соблюдения правил упаковки, представитель Заказчика укладывает в каждый термоконтейнер терморегистратор документального температурного мониторинга и опечатывает термоконтейнер своей печатью и печатью производителя, после чего подписывает Акт передачи-приемки. Два - три термоконтейнера с лекарственными средствами поставляемых в отдельный адрес, комплектуются терморегистраторами дистанционного контроля соблюдения температурных режимов внутри термоконтейнеров, без нарушения их герметичности. С этого момента вся ответственность за обеспечение температурных условий возлагается на Заказчика, который из безответственного контролера, превращается в непосредственного представителя структур контроля принимающего непосредственное участие в обеспечении гарантий качества приобретенных лекарственных средств.
4. Доставка лекарственных средств до центральных складов и медицинских учреждений должна обеспечиваться только в сертифицированных термоконтейнерах, температурный режим внутри которых контролируется с помощью сертифицированных терморегистраторов достоверного и документального мониторинга качества лекарственных средств, с точностью регистрации по температуре не хуже ± 0,50С и по времени не хуже 5 минут за весь период регистрации. Дискретность регистрации по времени лекарственных средств, находящихся на хранении может быть установлена 30 минут или 1 час.
5. Получателям всех уровней должна быть предоставлена документально подтвержденная информация о соблюдении температурных режимов лекарственных средств от момента их поступления на склад временного хранения производителей до момента передачи конечным пользователям. На каждом пункте доставки и хранения должен вестись архив соблюдения температурных условий хранения и транспортирования.
6. В Инструкциях по применению лекарственных средств, в обязательном порядке должны найти отражение ответы на следующие вопросы:
- Какова зависимость значений характеристик качества, эффективности и безопасности от количества поглощенной ими энергии тепла и/или холода?
- Каковы значения характеристик качества, эффективности и безопасности лекарственных средств и как они зависят от природных факторов окружающей среды?
- Какова эффективность лекарственных средств и в чем она выражается?
- Возможны ли негативные последствия применения лекарственных средств и каковы меры первой и последующей помощи пострадавшему?
- Каковы противопоказания к применению?
- Существуют ли средства диагностики для оценки состояния здоровья пациента перед применением лекарственных средств, имеющих противопоказания?
- Как узнать о возможности применения лекарственных средств, имеющих противопоказания при отсутствии возможности получения консультации у известного специалиста?
Решение проблем второго фактора (страница 3), целиком и полностью находится в ведении федеральных и региональных служб Росздравнадзора и Роспотребнадзора.
Говоря об организации системной полготовки персонала "Холодовой цепи". можно утвердительно говорить, что она отсутствует. На сегодняшний день, кроме Санитарных правил нет ни единого учебного пособия, а что касается обеспечения гарантий качества фармацевтических лекарственных средств, то до сегодняшнего дня, действующее законодательство не предусматривает организацию их хранения и транспортирования.
За последние годы не проведено не единой выставки изделий, используемых в "Холодовой цепи" поставок лекарственных средств. Конференции по обеспечению логистики поставок, организуются главным образом отечественными и зарубежными бизнес-структурами по запредельным ценам для малого бизнеса, который заплатив большие деньги, получит возможность задать один -два вопроса и не получит на них вразумительного ответа.
Рассматривая проблемы, связанные с влиянием четвертого фактора, связанного с несовершенством действующего законодательства и другой нормативно-правовой базы, проекты которых разрабатывались прежде всего с участием Минздрава, Росздравнадзора, Роспотребнадзора и Комитета Государственной Думы по охране здоровья, то вместо перечисления недостатков, хотелось бы получить ответы на следующие вопросы:
1. Не будут ли лучше звучать федеральные законы № 61-ФЗ и № 323-ФЗ. если в их названии слова "обращение" и "охрана" будут заменены словами "лекарственное обеспечение" и "медицинское обеспечение", соответственно?
2. Может ли эффективно работать Федеральный Закон № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" и даже с учетом новых предложений, опубликованных на сайте, если он не будет содержать требований Государственной регистрации и выходного производственного контроля каждой партии лекарственных средств, требований к обеспечению логистики и документального температурного мониторинга качества лекарственных средств, который после выходного лабораторного производственного контроля качества лекарственных средств, является основным и единственным способом, позволяющим обеспечить службы контроля и конечных пользователей достоверной и документально подтвержденной информацией, необходимой для принятия правильного решения на применение, возврат поставщикам или утилизацию лекарственных средств, доставленных в том числе и с нарушениями температурных условий их хранения и транспортирования?
3. Можно ли обеспечить приоритет государственного контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств (пункт 2 статья 1 Глава 1 ФЗ № 61-ФЗ), если не определены критерии сравнительной оценки значений их характеристик качества, эффективности и безопасности, в зависимости от влияния природных факторов и прежде всего температуры окружающей среды?
4. Можно ли говорить об эксплуатационных характеристика медицинских термоконтейнеров и приборов температурного мониторинга качества лекарственных средств, при отсутствии системы их обязательной сертификации?
5. Может ли малый бизнес производителей, осуществляющий как правило свою деятельность на условиях краткосрочной аренды производственных и офисных площадей, выполнять условия контрактов на поставки, если в них отсутствуют обязательства заказчиков на частичную предоплату изготавливаемой продукции и окончательный расчет после подписания на территории производителя Акта передачи-приема изготовленной продукции и об ответственности заказчиков за срыв обязательств по договорам?
6. Зачем заказчику нужна банковская гарантия производителя, за которую последний должен платить большие деньги, как обязательные и невозвратимые расходы?
7. Можно ли обеспечить законность проведения конкурсных торгов на приобретение медицинских изделий без обязательной их сертификации в специализированных лабораториях по программам и методикам, согласованным с Всемирной Организацией Здравоохранения и можно ли стать победителем конкурсных торгов, в которых основным критерием является минимальная цена, а не объективные значения эксплуатационных характеристик качества, эффективности и безопасности, в сочетании с реальной ценой на изделия?
8. Можно ли считать нормальным, когда производителя, имеющего лицензию на производство и реализацию лицензируемых изделий, или не допускают к проведению конкурсных торгов по причинам, не имеющим отношения к характеристикам качества, эффективности и безопасности, или победителями на поставки таких изделий признаются фирмы, не имеющие лицензий и не располагающие необходимым оборудованием для проведения периодических испытаний, установленных Техническими условиями?
9. Как понимать заявления о поддержке российских производителей, если они и перекупщики зарубежных изделий, которые иногда именуются отечественными производителями, освобожденными от НДС, на равных, участвуют в конкурсных торгах?
10. Почем?
Ваше внимание я буду акцентировать главных образом на проблемах сохранения и контроля качества вакцин. Все, что будет сказано ниже, в равной степени будет справедливо для других медицинских иммунобиологических и фармацевтических препаратов, средств диагностики, различного рода субстанций, применяемых при их изготовлении и в целом, для всей термолабильной продукции медицинского и социального назначения.
За последние пятнадцать лет, Россия во многом утратила национальную иммунобиологическую и фармацевтическую промышленность, и несмотря на увеличение импорта лекарственных средств, производимых на предприятиях с высокими технологиями (до 85% от суммарных объемов лекарственных средств, находящихся в обращении на территории РФ), абсолютное большинство населения и здравоохранение в целом, не получили должного эффекта.
Основное содержание проблемы обеспечения гарантий качества лекарственных средств на момент их применения в медицинской практике состоит в том, что в настоящее время, как и во многие предшествовавшие столетия, медперсонал и каждый гражданин в отдельности, не могут получить достоверной и документально подтвержденной информации о качестве, эффективности, безопасности и пригодности для применения лекарственных средств, получаемых как по линии здравоохранения, так и через аптечную сеть. В отчете Росздравнадзора за 2011 год и в выступлении его руководителя на "Парламентском часе" отмечалось, что в результате проверок 2 млн. упаковок лекарственных средств импортируемых и отечественного производства, 67% импортных лекарственных средств и 33% лекарственных средств отечественного производства, были признаны непригодными для применения. К счастью, эта информация не может быть признана достоверной, поскольку проверка качества лекарственных средств проводилась с применение сканеров, при отсутствии эталонных и промежуточных значений зависимости молекулярной структуры лекарственных средств от интегрального значения поглощенной энергии тепла и холода.
Из-за отсутствия такой информации и в связи с нередкими проявлениями случаев неблагоприятных поствакцинальных последствий, многие родители отказываются вакцинировать детей даже под угрозой административных мер воздействия. Вакцинопрофилактика, которая еще недавно занимала и должна занимать ведущие позиции в системе охраны здоровья и предупреждения инфекционных заболеваний, постепенно утрачивает свой авторитет. В такой ситуации, мероприятия иммунопрофилактики и иммунотерапии, в большей степени напоминают продолжение клинических исследований по определению эффективности и безопасности применения широкого спектра лекарственных средств различного наименования, одного предназначения, но изготовленных на различных предприятиях. Не без оснований можно утверждать, что это является одной из причин высокой смертности новорожденных, отсутствия необходимого защитного иммунитета у детей дошкольного и школьного возрастов, а также у молодежи призывного возраста. По статистике Всемирной Организации Здравоохранения за 2009 год, продолжительность жизни граждан России составляла: для мужчин менее 60 лет, а у женщин находилась в пределах 70 лет. Поэтому приходится удивляться докладам руководителя здравоохранения, что за четыре последних года, и при том, что поселковое, сельское и в значительной степени городское население испытывают огромные трудности в получении квалифицированной медицинской помощи, средняя продолжительность жизни в России достигла 70-летнего рубежа.
Решение выше обозначенных проблем станет возможным только при условии, если удастся решить одну из самых больных проблем здравоохранения не только в России, но и во многих государствах мира. Эта проблема носит название "Обеспечение системы здравоохранения и ветеринарии лекарственными средствами гарантированного качества". Для того, чтобы успешно решать эту проблему, необходимо разобраться в причинах ее порождающих и определить основные направления деятельности по ее разрешению.
Для того, чтобы решить проблему обеспечения гарантий качества лекарственных средств, на момент их доставки в пункты назначения и применения, необходимо как минимум, обеспечить выполнение следующих требований:
1. По результатам доклинических и клинических исследований должны быть представлены Протоколы значений характеристик качества, эффективности, безопасности разработанных лекарственных средств и их зависимость от количества поглощенной ими энергии тепла и/или холода. Реальное значение этих характеристик как и зависимость их молекулярной структуры от количества поглощенной энергии тепла и/или холода, должны быть включены в сертификаты производства и представлены на сайтах Минздрава, как эталонные значения.
2. Аналогичную информацию на каждую серию изготовленных лекарственных средств должны предоставлять их производители при получении Сертификата качества и получения разрешения на реализацию.
3. Передача лекарственных средств заказчикам должна проводиться на территории производителя и контролироваться с момента поступления изготовленных лекарственных средств на склад временного хранения и до момента доставки с помощью приборов документального температурного мониторинга качества, имеющих сертификаты соответствия, выданные Всемирной Организацией Здравоохранения или сертифицированных в лабораториях заказчиков.
4. Заказчики должны нести ответственность за приемку по качеству лекарственных средств, выполнение требований по их упаковке, соблюдение требований логистики и за предоставление конечным пользователям достоверной и документально подтвержденной информации о соблюдении температурных условий хранения и транспортирования, вплоть до момента их передачи конечным пользователям.
Из всех факторов, способных негативно влиять на обеспечение гарантий качества лекарственных средств, от момента их изготовления до применения в медицинской практике, можно назвать следующие:
1. Природные факторы окружающей среды.
2. Отсутствие эффективной системы логистики, лабораторного, температурного и административного контроля качества лекарственных средств.
3. Отсутствие системной и профессиональной подготовки персонала, обеспечивающего поставки термолабильной продукции медицинского назначения, и прежде всего, вакцин и инсулина.
4. Несовершенство действующего законодательства и другой нормативно-правовой базы, разрабатываемых с участием Министерства здравоохранения, государственных служб Росздравнадзора, Роспотребнадзора и Комитета Государственной Думы по здравоохранению.
Основными природными факторами окружающей среды являются:
- видимые, инфракрасные и ультрафиолетовые лучи света;
- влажность;
- электромагнитные, рентгеновские и другие излучения;
- температура окружающей среды.
От влияния видимого света инфракрасных, ультрафиолетовых лучей и влажности уже найдены и достаточно эффективно применяются способы защиты.
Влияние электромагнитных, рентгеновских и других излучений еще достаточно не изучено, поэтому производители и поставщики не принимают их во внимание.
На сегодняшний день влияние температур окружающей среды пока является единственной неразрешенной проблемой. Все вопросы защиты от этого фактора, должна решать холодовая цепь, представляющая собой комплекс организационных и технических мероприятий по обеспечению оптимально безопасных температурных условий хранения и транспортирования термолабильной продукции медицинского назначения, с предоставлением конечным пользователям достоверной и документально подтвержденной информации, исключающей применение продукции, утратившей свое качество.
При не соблюдении установленных температурных режимов хранения и транспортирования термолабильной продукции холодовая цепь поставок, в отличии от повреждений механической цепи, не подлежит восстановлению. Поэтому, принимать решения на применение такой продукции можно только на основе документально подтверждённой информации об остаточных значениях характеристик качества, эффективности безопасности.
К большому сожалению, испытания по определению зависимости значений характеристик качества эффективности и безопасности применения от длительности и суммарных значений воздействующих температур, с последующим внесением этих значений в Инструкции по применению не проводятся ни в процессе завершения работ по разработке лекарственных средств, ни в процессе производственного выходного лабораторного контроля. Это является основной причиной того, что оценить качество лекарственных средств на момент их применения невозможно, как и получить ответ от чиновников здравоохранения на вопрос: «Каковы критерии сравнительной оценки значений характеристик качества эффективности и безопасности лекарственных средств, изготавливаемых различными производителями?». Именно отсутствие такой информации является основной причиной порождающей коррупцию при определении победителей конкурсных торгов.
Термин «обеспечение гарантий качества термолабильной продукции медицинского назначения» в широком понимании означает:
- Создание оптимальных безопасных температурных режимов хранения и транспортирования, в пределах которых термолабильная продукция медицинского назначения сохраняет свою биологическую активность, необходимую для обеспечения заявленной производителями эффективности и безопасности применения.
- Предоставление контролирующим структурам, медперсоналу и пациентам, документально подтвержденной информации о том, что за весь период от момента изготовления термолабильной продукции до ее применения, количество поглощенной энергии тепла и/или холода не превышает значений, указанных в Инструкции по применению. Такая информация может быть получена только на основе Протоколов лабораторных исследований, по определению значений характеристик качества, эффективности, безопасности и их зависимости от суммарных значений воздействующих температур, зарегистрированных в режиме календаря и реального времени.
Медицинские иммунобиологические и значительная часть фармацевтических лекарственных средств, являются термолабильными, значение характеристик качества, эффективности и безопасности которых, зависит от количества поглощенной ими энергии тепла и/или холода, то есть от длительности воздействия и суммарного значения зарегистрированной в режиме календаря и реального времени температуры хранения и транспортирования лекарственных средств. Поэтому, если будет известна продолжительность времени хранения и транспортирования и суммарное значение зарегистрированных в режиме календаря и реального времени температур, то можно будет методом сравнения с аналогичными результатами лабораторных исследований, в любой момент определять реальное качество лекарственных средств и другой термолабильной продукции в любой точке контроля и перед их применением.
В зависимости от воздействия температуры окружающей среды, их условно можно разделить на три группы:
1 группа - лекарственные средства, не допускающие замораживания.
2 группа- лекарственные средства, не допускающие перегрева.
3 группа- лекарственные средства, не допускающие замораживания и перегрева.
К третьей группе относятся практически все вакцины и значительная часть фармацевтических препаратов, в том числе и инсулин.
Помимо выше названных факторов, для территории России, с ее протяженностью с запада на восток до 10 000 км, с севера на юг до 4 500 км, при наличии несовершенной системы автомобильного, железнодорожного и воздушного сообщения (особенно для регионов Сибири и Дальнего Востока), при наличии семи климатических поясов высоких и низких температур окружающей среды, приходится считаться и с этим, но вполне разрешимым фактором. Поэтому комплексным решением по обеспечению защиты лекарственных средств от влияния температуры окружающей среды могут быть:
1. Сокращение времени транспортирования за счет прямых доставок изготовленных лекарственных средств до регионов, с использование авиационного и высоконадежного скоростного железнодорожного рефрижераторного транспорта с обязательным применением сертифицированных, в комплекте с хладоэлементами термоконтейнеров, оснащенных приборами документального температурного мониторинга качества лекарственных средств. По целому ряду причин, автомобильный рефрижераторный транспорт не может гарантировать обеспечение оптимально безопасных температурных условий хранения и транспортирования лекарственных средств на многосуточных транспортных маршрутах. В этом я лично убедился за четыре года руководства первым в системе здравоохранения РФ отделом межрегиональных рефрижераторных перевозок вакцин.
2. В каждом регионе должны быть построены региональные склады хранения лекарственных средств, приобретаемых на бюджетные и коммерческие средства. Технические требования к оборудованию этих складов изложены на сайте Всемирной Организации Здравоохранения, которая в свою очередь располагает богатым опытом строительства и вводом в эксплуатацию таких складов, в регионах с жарким климатом.
3. В аэропортах доставки и на железнодорожных вокзалах должны быть созданы холодовые комнаты, оснащенные холодильным оборудованием с принудительной циркуляцией воздуха их внутреннего объема, приборами документального температурного мониторинга качества лекарственных средств и системами дистанционного контроля и сигнализации о соблюдении установленных температурных режимов хранения.
4. Упаковка лекарственных средств в термоконтейнеры должна проводиться в строгом соответствии Инструкций, разработанных их производителями и сертифицированных в комплекте с хладоэлементами в специализированных лабораториях, аттестованных в соответствии требований национальных и международных стандартов.
5. Температурный мониторинг качества лекарственных средств должен обеспечиваться от момента их изготовления до момента применения, с помощью сертифицированных приборов документального температурного мониторинга качества, обладающих высокой точность измерений (по температуре не хуже ±0,50С и по времени не более 5 минут) за весь период регистрации.
6. Температурный мониторинг качества лекарственных средств должен обеспечиваться за счет терморегистраторов документального температурного мониторинга, не менее чем в двух точках контролируемых объем (на дне, под крышкой). Температурный мониторинг качества лекарственных средств, поставляемых в каждый адрес должен контролироваться и с применением терморегистраторов дистанционного документального температурного мониторинга, без нарушения герметичности контролируемых объемов.
7. Помещения для хранения лекарственных средств в медицинских учреждениях должны быть оснащены холодильным оборудованием, оснащенным средствами документального температурного мониторинга внутренних объемов, системой принудительной циркуляции воздуха внутреннего объема, средствами дистанционной сигнализации о нарушении установленных температурных режимов.
8. Доставка лекарственных средств в населенные пункты и воинские гарнизоны, находящиеся на большом удалении от аэропортов и железнодорожных вокзалов, должна осуществляться с применением транспорта высокой проходимости, укомплектованного термоконтейнерами с автоматической регулировкой температуры внутреннего объема.
Таким образом, проблема влияния температур окружающей среды на качество лекарственных средств может быть решена. Выполнение вышеперечисленных мероприятий не потребует существенных затрат, тем более, что строительство современных складов длительного хранения и холодовых комнат, отвечающих рекомендациям ВОЗ, может быть выполнено за счет средств бизнеса при условии, предоставления ему, без всякого ущерба для государства, льгот на длительный период их строительства и эксплуатации.
На сегодняшний день сложилась крайне неблагоприятная обстановка с обеспечением гарантий качества лекарственных средств, для которых в Инструкциях по применению определен режим хранения (2-8)0С. Если учесть, что соблюдение этого температурного диапазона должно контролироваться приборами, точность которых должна быть не хуже ±0,50С, то чтобы избежать ошибки регистрации, ширина этого температурного диапазона должна находиться в пределах (2,5-7,5) 0С, то есть всего 50С.
Научно доказано и единодушно подтверждено спикерами международной конференции PDA, состоявшейся в октябре 2010 года в г. Берлин, что вакцины сохраняют свое качество в течение установленных гарантийных сроков не только в температурном диапазоне (2-8) 0С, но и в диапазоне не ниже 00С и не выше 9,90С. В более короткие, чем гарантийные сроки, вакцины могут сохранять свое качество при температурах до +150С и даже до + 200С. Это означает, что оптимально безопасным температурным диапазоном может быть температурный диапазон (0,5-9,4) 0С. Для более точного определения качества вакцин, должны быть проведены испытания по определению значений характеристик их качества от количества поглощенной ими энергии тепла и/или холода. Если придерживаться этой логики, то придется отменить пункты 3.15, 3.16, 3.18 Санитарных правил СП 3.3.2.2342-08, восстановить деятельность ГИСК им. Л.А. Тарасевича, создав на его базе лабораторию по определению качества термолабильных лекарственных средств и прежде всего вакцин и инсулина, доставленных с нарушениями температурных условий их хранения и транспортирования и применение которых повлекло за собой негативные последствия для здоровья пациента.
Каждый, кто имеет отношение к реальному состоянию логистики "Холодовой цепи" поставок вакцин на территории Российской Федерации, знает, что такой температурный режим практически невозможно обеспечить не только в течении гарантийных сроков, указанных в Инструкциях по применению, но и даже в условиях самого производства. Не соблюдение специальных правил по подготовке замороженных хладоэлементов, ведет к замораживанию лекарственных средств уже на стадии их упаковки на складе производителя. Наши рекомендации по этому вопросу были приняты Всемирной Организацией Здравоохранения и ЮНИСЕФ и опубликованы в их нормативных документах. Вместе с тем, у меня нет полной уверенности в том, что это соблюдают все поставщики, а тем более при применении термоконтейнеров, аттестованных как упаковки, на которые отсутствует Инструкция по применению с подробным изложением правил подготовки замораживания хладоэлементов перед их укладкой в термоконтейнеры с лекарственными средствами, не допускающими замораживания и перегрева.
На сегодняшний день в "Холодовой цепи" поставок лекарственных средств используется огромное количество различного вида термоконтейнеров, в том числе и аттестованных не как медицинские изделия, а как упаковки, не имеющие даже Инструкций по применению и которые практически мало пригодны для применения на многосуточных транспортных маршрутах. Что касается цены на эти изделия, то она не намного меньше цены на самоокупаемые термоконтейнеры многоразового применения, которые аттестованы лабораториями Всемирной Организацией Здравоохранения для системы межгосударственных поставок лекарственных средств.
Для температурного мониторинга соблюдения температурных условий хранения и транспортирования применяется большое количество термоиндикаторов отечественного и зарубежного производства, часть из которых применяется только лишь для того, чтобы зафиксировать выполнение требований Санитарных правил или Методических Указаний МУ 3.3.2.2437-09, противоречащих гарантийных обязательствам производителей лекарственных средств, требованиям действующих Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.3.2.1248-03, СП 3.3.2342-08 и применение которых вот уже в течение пяти лет, раскрыло границы для беспрепятственного ввоза на территории Российской Федерации лекарственных средств, с незарегистрированными нарушениями установленных требований, а по существу для применения лекарственных средств, частично или полностью утративших свое качество.
Имеют место случаи, когда с целью выполнения действующих на территории России Санитарных правил, лекарственные средства, доставленные в выше обозначенных термоконтейнерах, перекладываются в термоконтейнеры, разрешенные для применения на территории Российской Федерации, используются химические термоиндикаторы, применение которых не рекомендовано Всемирной Организацией Здравоохранения, но которые продолжают применяться на территории России и стран содружества отечественными и зарубежными поставщиками, обеспечивающих государственные поставки лекарственных средств.
Каждый поставщик, начиная от производителя и кончая дистрибьюторами последней инстанции знает, что для передачи заказчикам своей продукции с незарегистрированными нарушениями температурных условий хранения и транспортирования, необходимо сделать следующее:
1. Внести в Инструкции по применению значения температурного диапазона хранения и транспортирования (2-8)0С, в пределах которого, они могут нести ответственность за качество и негативные последствия применения поставляемых ими лекарственных средств, и только при условии, если представлены документальные подтверждения о том, что за весь период после передачи лекарственных средств до их практического применения, обеспечивался температурный диапазон (2-8) 0С.
2. Контролировать температурный режим внутри термоконтейнеров с применением химических термоиндикаторов одноразового применения или термоиндикаторов, отвечающих требованиям действующих Методических Указаний МУ 3.3.2.2437-09, в которых время транспортирования чаще всего меньше, чем время срабатывания этих индикаторов.
В п.4.7. определены требования к термоиндикаторам о том, что при обеспечении ниже перечисленных температурных условий, нарушения температурных режимов не могут считаться зарегистрированными.
- от 2 до 8 ºС (норма);
- выше 8 °С, но ниже 20 °С - в течение сорока восьми часов (суммарное превышение по времени);
- 20 °С или выше, но ниже 30 °С - в течение двадцати часов (суммарное превышение по времени);
- 30 °С или выше, но ниже 45 °С - в течение десяти часов (суммарное превышение по времени);
- 45 °С или выше в течение одного часа (однократное повышение);
- минус 0,5 °С или ниже в течение одного часа (однократное понижение) – замораживание.
- ниже минус 0,5 °С, но выше или равна минус 20 °С– режим замораживания.
На мой взгляд, ориентирование на выше представленные температурно-временные режимы, является глубоко ошибочным, поскольку противоречит гарантийным обязательствам производителей и последним рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения. Такой температурный мониторинг позволяет социально безответственным производителям лекарственных средств, беспрепятственно поставлять на территорию России лекарственные средства с незарегистрированными температурными режимами хранения и транспортирования, а по существу, лекарственные средства, частично или полностью утративших свое качество.
Дополнительно можно отметить, что температурный диапазон от 20С до минус 0,50С вообще не подлежит контролю. Это означает, что создаются реальные условия для поставки вакцин Энджерикс В, непригодных для применения.
3. Отказаться от самоокупаемых за счет многоразового применения термоконтейнеров и терморегистраторов документального температурного мониторинга качества лекарственных средств, используя во время поставок лекарственных средств, различного рода дешевые упаковки из полимерных материалов, в том числе и из картона, заложив внутрь их термоиндикаторы, перечисленные в п. 2.
Поставщики не хотят понять, что затраты на терморегистраторы документального температурного мониторинга могут составлять доли процента от стоимости контролируемых лекарственных средств и что конечные пользователи, с большим удовольствием готовы заплатить еще большую цену только за то, чтобы получить гарантию качества, приобретаемых ими лекарственных средств.
Решение проблемы создания эффективной системы логистики, лабораторного, температурного и административного контроля качества лекарственных средств также не потребует особых затрат, поскольку уже на сегодняшний день в "Холодовой цепи" поставок термолабильной продукции медицинского назначения, и прежде всего лекарственных средств, уже используется огромное количество различного рода термоконтейнеров, отечественных и зарубежных термоиндикаторов, не обеспечивающих непрерывный, достоверный и документальный в режиме календаря и реального времени температурный мониторинг соблюдения установленных температурных режимов хранения и транспортирования лекарственных средств и которые, с одной стороны не прошли государственную регистрацию и сертификацию, а с другой стороны не обладают высокой точностью и достоверностью результатов регистрации. Информация, получаемая с помощью таких приборов не позволяет оценивать качество лекарственных средств в любой точке поставок на момент их применения в медицинской практике, определять конкретные временные участки, на которых были допущены нарушения установленных температурных режимов хранения и транспортирования.
Решение проблем логистики и контроля качества лекарственных средств, станет возможным, если будут функционировать следующие правила:
1. Включение в Реестр лекарственных средств, разрешенных для применения на территории Российской Федерации, должно осуществляться только по предоставлению их производителями протоколов по определению эталонных и промежуточных значений характеристик качества, эффективности, безопасности и их устойчивости к длительности воздействия и суммарным значениям зарегистрированных температур, произведение которых определяет количество энергии тепла или холода, поглощенной лекарственными средствами за весь период, предшествующий контролю. Приложением к этим протоколам должны быть картриджи, соответствующие зависимости молекулярной структуры лекарственных средств от количества поглощенной энергии тепла и/или холода за весь период, предшествовавший применению лекарственных средств.
2. Проведение внеочередной сертификации качества лекарственных средств, включенных в государственный Реестр с определением длительности сохранения характеристик качества, эффективности, безопасности лекарственных средств при воздействии нормированных температур окружающей среды, принимающих значения: минус 300С, минус 200С, минус 100С, минус 10С, +0,50С, 1,50С,+100С, +150С, +200С, +250С, +320С, +430С.
3. Приемка оптовых партий лекарственных средств, в том числе и приобретаемых коммерческими структурами, должна проводиться с участием представителя заказчика на территории производителей лекарственных средств. Представитель Заказчика обязан принимать участие в отборе выборочной партии каждой серии лекарственных средств для последующего их направления в лаборатории производственного контроля качества и обеспечить документально температурный контроль основной партии лекарственных средств, изготовленных в соответствии с подписанными контрактами. Окончательная приемка лекарственных средств по качеству должна проводиться методом сравнения характеристик качества выборочной партии лекарственных средств и картриджей сканирования зависимостей их молекулярной структуры от интегрального значения поглощенной энергии тепла или холода. После завершения контроля соблюдения правил упаковки, представитель Заказчика укладывает в каждый термоконтейнер терморегистратор документального температурного мониторинга и опечатывает термоконтейнер своей печатью и печатью производителя, после чего подписывает Акт передачи-приемки. Два - три термоконтейнера с лекарственными средствами поставляемых в отдельный адрес, комплектуются терморегистраторами дистанционного контроля соблюдения температурных режимов внутри термоконтейнеров, без нарушения их герметичности. С этого момента вся ответственность за обеспечение температурных условий возлагается на Заказчика, который из безответственного контролера, превращается в непосредственного представителя структур контроля принимающего непосредственное участие в обеспечении гарантий качества приобретенных лекарственных средств.
4. Доставка лекарственных средств до центральных складов и медицинских учреждений должна обеспечиваться только в сертифицированных термоконтейнерах, температурный режим внутри которых контролируется с помощью сертифицированных терморегистраторов достоверного и документального мониторинга качества лекарственных средств, с точностью регистрации по температуре не хуже ± 0,50С и по времени не хуже 5 минут за весь период регистрации. Дискретность регистрации по времени лекарственных средств, находящихся на хранении может быть установлена 30 минут или 1 час.
5. Получателям всех уровней должна быть предоставлена документально подтвержденная информация о соблюдении температурных режимов лекарственных средств от момента их поступления на склад временного хранения производителей до момента передачи конечным пользователям. На каждом пункте доставки и хранения должен вестись архив соблюдения температурных условий хранения и транспортирования.
6. В Инструкциях по применению лекарственных средств, в обязательном порядке должны найти отражение ответы на следующие вопросы:
- Какова зависимость значений характеристик качества, эффективности и безопасности от количества поглощенной ими энергии тепла и/или холода?
- Каковы значения характеристик качества, эффективности и безопасности лекарственных средств и как они зависят от природных факторов окружающей среды?
- Какова эффективность лекарственных средств и в чем она выражается?
- Возможны ли негативные последствия применения лекарственных средств и каковы меры первой и последующей помощи пострадавшему?
- Каковы противопоказания к применению?
- Существуют ли средства диагностики для оценки состояния здоровья пациента перед применением лекарственных средств, имеющих противопоказания?
- Как узнать о возможности применения лекарственных средств, имеющих противопоказания при отсутствии возможности получения консультации у известного специалиста?
Решение проблем второго фактора (страница 3), целиком и полностью находится в ведении федеральных и региональных служб Росздравнадзора и Роспотребнадзора.
Говоря об организации системной полготовки персонала "Холодовой цепи". можно утвердительно говорить, что она отсутствует. На сегодняшний день, кроме Санитарных правил нет ни единого учебного пособия, а что касается обеспечения гарантий качества фармацевтических лекарственных средств, то до сегодняшнего дня, действующее законодательство не предусматривает организацию их хранения и транспортирования.
За последние годы не проведено не единой выставки изделий, используемых в "Холодовой цепи" поставок лекарственных средств. Конференции по обеспечению логистики поставок, организуются главным образом отечественными и зарубежными бизнес-структурами по запредельным ценам для малого бизнеса, который заплатив большие деньги, получит возможность задать один -два вопроса и не получит на них вразумительного ответа.
Рассматривая проблемы, связанные с влиянием четвертого фактора, связанного с несовершенством действующего законодательства и другой нормативно-правовой базы, проекты которых разрабатывались прежде всего с участием Минздрава, Росздравнадзора, Роспотребнадзора и Комитета Государственной Думы по охране здоровья, то вместо перечисления недостатков, хотелось бы получить ответы на следующие вопросы:
1. Не будут ли лучше звучать федеральные законы № 61-ФЗ и № 323-ФЗ. если в их названии слова "обращение" и "охрана" будут заменены словами "лекарственное обеспечение" и "медицинское обеспечение", соответственно?
2. Может ли эффективно работать Федеральный Закон № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" и даже с учетом новых предложений, опубликованных на сайте, если он не будет содержать требований Государственной регистрации и выходного производственного контроля каждой партии лекарственных средств, требований к обеспечению логистики и документального температурного мониторинга качества лекарственных средств, который после выходного лабораторного производственного контроля качества лекарственных средств, является основным и единственным способом, позволяющим обеспечить службы контроля и конечных пользователей достоверной и документально подтвержденной информацией, необходимой для принятия правильного решения на применение, возврат поставщикам или утилизацию лекарственных средств, доставленных в том числе и с нарушениями температурных условий их хранения и транспортирования?
3. Можно ли обеспечить приоритет государственного контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств (пункт 2 статья 1 Глава 1 ФЗ № 61-ФЗ), если не определены критерии сравнительной оценки значений их характеристик качества, эффективности и безопасности, в зависимости от влияния природных факторов и прежде всего температуры окружающей среды?
4. Можно ли говорить об эксплуатационных характеристика медицинских термоконтейнеров и приборов температурного мониторинга качества лекарственных средств, при отсутствии системы их обязательной сертификации?
5. Может ли малый бизнес производителей, осуществляющий как правило свою деятельность на условиях краткосрочной аренды производственных и офисных площадей, выполнять условия контрактов на поставки, если в них отсутствуют обязательства заказчиков на частичную предоплату изготавливаемой продукции и окончательный расчет после подписания на территории производителя Акта передачи-приема изготовленной продукции и об ответственности заказчиков за срыв обязательств по договорам?
6. Зачем заказчику нужна банковская гарантия производителя, за которую последний должен платить большие деньги, как обязательные и невозвратимые расходы?
7. Можно ли обеспечить законность проведения конкурсных торгов на приобретение медицинских изделий без обязательной их сертификации в специализированных лабораториях по программам и методикам, согласованным с Всемирной Организацией Здравоохранения и можно ли стать победителем конкурсных торгов, в которых основным критерием является минимальная цена, а не объективные значения эксплуатационных характеристик качества, эффективности и безопасности, в сочетании с реальной ценой на изделия?
8. Можно ли считать нормальным, когда производителя, имеющего лицензию на производство и реализацию лицензируемых изделий, или не допускают к проведению конкурсных торгов по причинам, не имеющим отношения к характеристикам качества, эффективности и безопасности, или победителями на поставки таких изделий признаются фирмы, не имеющие лицензий и не располагающие необходимым оборудованием для проведения периодических испытаний, установленных Техническими условиями?
9. Как понимать заявления о поддержке российских производителей, если они и перекупщики зарубежных изделий, которые иногда именуются отечественными производителями, освобожденными от НДС, на равных, участвуют в конкурсных торгах?
10. Почем?